1. 연구의 필요성

우리나라의 합계출산율은 2018년 0.98명으로 2016년에 비해 0.12명 감소했을 뿐 아니라 OECD 국가 중 최하위권이다[1]. 저출산의 원인으로는 여성의 사회활동 증가, 가임기 여성의 결혼, 임신에 대한 인식 변화, 늦은 결혼으로 인한 여성 수태 능력 저하, 난임률의 증가[2]가 있다. 이러한 요인은 임신과 출산에 부정적인 여건으로 작용하여 난임이 더 증가하게 된다. 결혼과 임신, 출산 등 가족계획에 대한 개인의 선택은 존중하여야 하나, 임신과 출산을 원하는 경우에는 장애요인을 최소화하여 건강한 임신과 출산이 가능하도록 난임 극복 서비스가 제공하여야 한다.

난임이란 결혼 후 1년간의 정상적인 성생활을 하였음에도 임신이 되지 않는 경우를 말한다[3]. 예전에는 ‘임신을 할 수 없다’라는 뜻의 부정적 의미를 내포하는 불임이란 용어를 사용하였으나, 2012년 모자보건법 개정 이후 ‘임신이 쉽게 되지는 않으나 치료를 통해 임신이 가능한 상태’라는 의미인 ‘난임’으로 바뀌었다. 난임 환자는 2016년 의료급여 대상자 기준 남성 63,114명, 여성 154,949명, 전체 218,063명으로 여성의 13.2%가 난임을 경험하고 있다[1].

난임의 구체적 원인에는 고령 임신으로 인한 생식 능력의 감소, 생식기 질환[2], 임신 인공중절수술 또는 잦은 자연유산, 지나친 피임, 스트레스, 운동부족 및 환경오염의 증가[4, 5]. 골반 감염 과거력[6], 임신 인공중절수술과 비효율적 생식기 위생관리[7] 등이 있으며, 속발성 난임의 경우에는 임신 인공중절수술 이후 골반내 장기 감염[8]과 난관 폐쇄 등으로 인해 유발되기도 한다[9].

난임의 원인 제공자는 난임 진단을 받은 유배우 여성의 조사 결과 [10] 원인불명이 39.7%였고 쌍방 측 원인이 6.1%, 남성 측 원인이 9.1%였고 여성 측 원인이 45.1%로 가장 많았다. 여성 난임의 임상적 연관 인자로는 골반 염증 관련 요인이 26.2%로 가장 주요한데, 골반 염증은 클라미디아 감염, 난관 손상 등이 원인이다[11]. 클라미디아, 트리코모나스균이 여성의 비 임균성 요도염을 유발하며, 비임균성 요도염의 40–60%에서 자궁경관염 및 내막염으로 발생하며 50%이상에서 난관염 및 골반염이 발생한다. 이 같은 골반 염증은 난임뿐 아니라 난관염의 경우에는 난관폐쇄로 인해 자궁 외 임신을 유발하기도 한다[12]. 이처럼 임신 인공중절수술, 생식기계 질환과 생식기 감염은 여성 난임의 발생빈도를 증가시킨다. 생식건강 관리 즉, 임신 인공중절 예방 및 후유증 처리, 생식기관 관련 감염 치료, 성병 및 그 외 생식건강 관련 질환에 관한 정보제공·교육·상담 등을 통해 난임을 예방하고 적절히 치료할 수 있다. 그러므로 난임 여성의 생식건강증진을 이해하고 생식건강증진행위를 증진시키는 것이 중요하다.

생식건강은 남성과 여성이 생식력을 조절하는 방법에 대하여 스스로 선택하고, 안전하고, 효과적이며 적절하고, 받아들일 수 있는 정보를 받고, 사용할 수 있는 권리이며 여성에 대해서는 안전하게 임신, 출산을 하고 부부에게는 건강한 영아를 가질 수 있는 기회를 제공할 수 있는 의료서비스에 대한 접근 권리까지를 포함하는 것으로 정의한다[13]. 생식건강증진행위에는 성행위에 대한 책임감, 생식기 질환의 조기발견을 위한 생식기 건강관리, 성병 예방, 생식기 위생 관리, 안전 성행위 등이 포함된다[7]. 우리나라에서는 2009년 1월 7일 모자보건법이 개정 공포되면서 ‘생식,’ ‘생식건강’이라는 용어가 새로 등장하여 기존의 모자보건에 가족계획, 인공임신중절, AIDS 등 성병 문제, 성 건강 등 생식기관 및 생식기능과 관련된 건강문제와 임신, 분만, 산욕기 외에 여성의 전 생애에 걸친 생식기관과 연관된 건강문제를 포함하였으며 남녀를 모두 그 대상으로 하게 되었다[2].

난임 여성을 대상으로 한 생식건강 관련 연구는 국내외 모두 충분하지 않아, 생식건강과 난임을 각각 고찰하였다.

생식건강증진 및 생식건강증진행위를 살펴보면 생식건강행위에 대한 연구에서는 미혼 여성의 성경험은 증가하고 있으나 피임 실천율은 낮았고 계획되지 않은 임신은 대부분이 인공중절로 이어지며[7], 생식기에 문제가 있을 경우 병원 치료나 생식기에 대한 위생관리가 효율적으로 이루어지지 않고 있어서 생식건강에 대한 위험이 있다고 밝히고 있다[14]. 생식기 질환의 치료지연은 난임의 원인이며[14], 생식기 질환은 난임의 발생빈도를 높이는 원인이므로[2] 난임 여성의 생식건강증진행위에 관한 연구가 필요할 것이다. 생식건강증진행위에 관한 연구에서도 기혼 취업 여성의 생식건강상태[15], 남녀 대학생을 대상의 생식건강 및 생식건강증진행위 측정도구 개발[7], 여대생의 생식건강증진행위[16], 성 경험이 있는 미혼 여성의 생식건강증진행위[17] 등으로 초기 성인 여성을 대상으로 한 연구가 대부분이며 난임 여성을 대상으로 한 생식건강증진행위 연구는 이루어지지 않았다.

우리나라의 난임에 관한 연구는 난임 여성의 스트레스[18], 우울[2], 난임 여성의 삶의 질 모형[18], 난임의 위험요인[2, 19] 등이 있다. 이처럼 난임 여성의 정서 상태, 대응에 관한 연구들은 많지만 난임에 직접 관여하는 생식건강은 그 중요성에도 불구하고 연구가 없다. 또한 난임 여성의 생식건강증진행위와 그 하부영역에 대한 파악 역시 이루어지지 않았다. 출산력이 있는 정상 여성의 생식건강증진행위에 관한 연구도 아직 없어, 난임 여성과 정상 여성의 생식건강증진행위를 각각 살펴보고 비교를 통해 세밀하게 살펴보는 연구가 필요하다.

이에 본 연구자는 난임 유무에 따른 여성의 생식건강증진행위를 비교하고, 생식건강증진행위가 난임에 미치는 영향을 확인하여 난임 여성의 생식건강증진행위의 프로그램 개발을 위한 기초자료를 제공하고자 한다.

2. 연구목적

본 연구는 난임 유무에 따른 여성의 생식건강증진행위를 비교하고 생식건강증진행위가 난임 여부에 미치는 영향을 확인하고자 하며, 구체적 목적은 다음과 같다.

1. 연구 설계

본 연구는 난임 유무에 따른 여성의 생식건강증진행위 정도의 차이와 난임 여부에 영향을 주는 요인을 파악하기 위한 서술적 조사연구이다.

2. 연구 대상

연구 대상자는 임신 시도 1년간 정상 성생활에도 임신을 하지 못한 원발성 및 속발성 난임 모두를 포함하는 난임 여성과 난임시술 또는 임신 관련 합병증 없이 자녀를 출산한 정상 여성이다. 표본크기는 G *Power3.1를 이용하여 산출하였으며 차이검증을 기준으로 유의수준 .05, 중간 효과크기 .50, 검정력 .80일 때 난임 여성 64명, 정상 여성 64명이었다. 탈락률 20%를 고려해 난임 여성 80명, 정상 여성 80명, 총 160부 설문지를 배부하여 100% 수거하였다. 이 중 응답이 불성실한 12부(난임 여성 7부, 정상 여성 5부)를 제외하고 총 148부(92.5%)부를 최종 분석하였다.

3. 연구도구

4. 자료 수집 방법

S대학교 생명윤리심의위원회 승인(승인번호: 1041449-201804-HR-002) 후 2018년 4월 1일부터 6월 30일까지 연구대상자가 목표 표본크기에 이를 때까지 자료 수집하였다. B시 소재 1개 산부인과 전문병원에서 병원장과 간호부장의 연구 허락을 받은 후 병원 내 난임 클리닉과 소아과 외래를 방문한 여성을 대상으로 연구자가 설문지를 배부하여 응답하게 한 뒤 회수하였다.

5. 자료 분석 방법

수집된 자료는 SPSS WIN 22.0 (IBM Corp., Armonk, NY, USA)을 사용하여 분석하였다. 대상자의 일반적 특성, 난임 관련 특성은 빈도와 백분율을 산출하였다. 난임 여부에 따른 일반적 특성은 카이 제곱 검증을, 난임 여부에 따른 생식건강증진행위는 ANCOVA로 분석하였다. 생식건강증진행위가 난임 여부에 미치는 영향과 생식건강증진행위 하부영역이 난임 여부에 미치는 영향은 hierarchical logistic regression (HLR)으로 분석하였다.

6. 윤리적 고려

본 연구는 S대학교 생명윤리위원회의 승인(승인번호:1041449-201804-HR-002)을 받은 후 진행하였다. 대상자에게 연구자가 직접 연구의 취지와 목적을 설명하고 수집된 자료는 무기명으로 처리됨과 연구 이외의 목적에 사용되지 않음을 설명한 후, 동의서를 받고 설문지를 배부하였다. 설문지는 설문이 끝난 후 불투명한 봉투에 테이프로 밀봉하여 회수하였다. 동의서에는 연구자 소개 및 연구 목적, 방법 등을 기술하고, 개인정보에 관한 내용, 참여 철회 등을 명기하였다.

1. 난임 여부에 따른 일반적 특성의 차이

난임 여부에 따라 차이를 보인 특성은 월 평균소득, 가족 수, 만삭분만 경험, 유산 경험이었다. 월 평균소득은 난임 여성의 경우 100만원 미만 9.6%, 100–199만원 17.8%, 200–299만원 34.2%, 300–499만원 32.9%, 500만원 이상 5.5%였으며 정상 여성은 100만원 미만 4.0%, 100–199만원 34.7%, 200–299만원 41.3%, 300–499만원 10.7%, 500만원 이상 9.3%로 두 집단 간 차이가 있었다(χ²=15.37, p=.004). 가족 수는 난임 여성의 경우 2명 75.3%, 3명 16.4%, 4명 6.8%, 5명 이상 1.4%였으며 정상 여성은 3명 36.0%, 4명 56.0%, 5명 이상 8.0%로 두 집단 간 차이가 있었다(p<.001). 만삭분만 경험은 난임 여성의 경우 있음 23.3%, 없음 76.7%였으며 정상 여성은 있음 100.0%로 두 집단 간 차이가 있었다(χ²=92.56, p<.001). 유산 경험은 난임 여성의 경우 있음 35.6%, 없음 64.4%였으며 정상 여성은 있음 10.7%, 없음 89.3%로 두 집단 간 차이가 있었다(χ²=13.01 p<.001) (Table 1).

Table 1 General Characteristics of Subjects (N=148)

2. 난임 관련 특성

난임 여성의 난임 기간은 평균 32.16개월이었으며, 난임 원인은 여성 단독이 12.32%였고 남성 단독은 없었으며 남녀 모두인 경우가 87.7%로 가장 많았다. 원인은 남성과 여성 모두 원인 불명이 각각 64.4%, 45.2%로 원인 불명이 가장 많았다(Table 2).

Table 2 Infertility-Related Characteristics (N=73)

3. 난임 여부에 따른 생식건강증진행위 차이

생식건강증진행위 점수는 총점 90점 만점에 75.50점, 평균 평점 5점 만점에 4.20점이며 하부영역의 점수는 안전 성행위는 총점 20점 만점에 13.78점, 평균 평점 3.45점, 성행위 책임감은 총점 20점 만점에 17.43점, 평균 평점 4.36점, 생식기 건강관리는 총점 20점 만점에 16.74점, 평균 평점 4.18점, 성병 예방은 총점 15점 만점에 14.02점, 평균 평점 4.67점, 생식기 위생관리는 총점 15점 만점에 13.53점, 평균 평점 4.51점이었다. 난임 여부에 따른 생식건강증진행위의 차이는 일반적, 생식 건강관련 변수 중 두 군 간에 유의한 차이를 보인 월 평균소득, 가족 수, 만삭분만 횟수, 유산 횟수를 연속변수로 공변량으로 두고 ANCOVA로 확인하였다. 난임 여성은 정상 여성에 비해 생식건강증진행위 점수가 낮았으며(F=7.47, p=.007), 생식건강증진행위 하부영역에서는 안전한 성행위(F=−5.66, p=.019)와 성병 예방(F=−9.04, p=.003)의 점수가 유의하게 낮았다(Table 3).

Table 3 RHPB by Infertility (N=148)

4. 생식건강증진행위가 난임 여부에 미치는 영향

생식건강증진행위가 난임 여부에 미치는 영향은 월 평균소득을 투입한 후 생식건강증진행위를 추가 투입하여 HLR으로 분석하였다(Table 4). 난임 여부에 따라 차이를 보인 일반적 특성 중 만삭 분만 경험과 가족 수는 난임과 다중 공선성이 발생하여 분석에서 제외하였다. 월 평균소득이 난임 여부에 미치는 영향은 설명력 Cox & Snell의 R²이 15.9%, Nagelkere의 R²이 13.6%였고(χ²=15.88, p=.003), 월 평균소득이 ‘300만원이상 500만원미만’인 경우 ‘500만원 이상’에 비해 난임일 확률이 5.25배가 된다(p= .027). 최종 모형에서 생식건강증진행위가 난임 여부에 미치는 영향을 살펴보면, 모형의 설명력은 Cox & Snell의 R²이 21.6%, Nagelkere의 R²이 28.9%였고(χ² =36.11, p<.001), 생식건강증진행위 점수가 1점 상승할수록 난임일 확률은 0.2배가 된다(p=.011).

Table 4 Effects of RHPB on Infertility

5. 생식건강증진행위 하부영역이 난임 여부에 미치는 영향

생식건강증진행위 하부영역이 난임 여부에 미치는 영향은 월 평균소득을 투입한 후 생식건강행위 하부영역을 추가 투입하여 HLR으로 분석하였다(Table 5). 월 평균소득이 난임 여부에 미치는 영향은 설명력 Cox & Snell의 R²이 15.9%, Nagelkere의 R²이 13.6%였고(χ²=15.88, p=.003), 월 평균소득이 ‘300만원이상 500만원미만’인 경우 ‘500만원 이상’에 비해 난임일 확률이 5.25배가 된다(p=.027). 최종 모형의 설명력은 Cox & Snell의 R²이 22.5%, Nagelkere의 R²이 30.0%였고(χ²=37.72, p<.001). 난임 여부에 유의한 영향을 미치는 요인은 안전한 성행위로 점수가 1점 증가할수록 난임일 확률은 0.66배가 된다(p=.032).

Table 5 Effects of Subscale RHPB on Infertility